آزمون رفتاری کودک برای سنین 6 تا 18 سال (CBCL) صفحه 1 از 4پدر و مادر گرامی لطفا مشخصات زیر را تکمیل فرمائید:مشخصات کودکنامنامخانوادگیتاریخ تولد کودک*جنسیت کودک*لطفا انتخاب کنیددخترپسرمقطع تحصیلی کودک*لطفا انتخاب کنیدمهدکودکابتداییراهنماییمتوسطهدانشجوسن کودک*لطفا انتخاب کنید56789101112131415161718شغل پدر*شغل مادر*تحصیلات پدر*لطفا انتخاب کنیدبی‌سوادخواندن و نوشتنابتداییراهنماییدیپلمکاردانیکارشناسیکارشناس ارشددکترافوق دکتراتحصیلات مادر*لطفا انتخاب کنیدبی‌سوادخواندن و نوشتنابتداییراهنماییدیپلمکاردانیکارشناسیکارشناس ارشددکترافوق دکترامشخصات فرد یا افرادی که این فرم را پر می‌کنند:نامنام خانوادگینسبت خویشاوندی با کودک*لطفا انتخاب کنیدوالد اصلیناپدریوالد رضاییوالد خواندهنامادریپدر و مادربزرگشماره تماس:*تاریخ تکمیل فرماطلاعات تکمیلیمشخصات فرد دوم:نامنام خانوادگینسبت خویشاوندی با کودکلطفا انتخاب کنیدوالد اصلیناپدریوالد رضاییوالد خواندهنامادریپدر و مادربزرگشماره تماس:تاریخ تکمیل فرماطلاعات تکمیلیبعدیصفحه 1 آزمون رفتاری کودک برای سنین 6 تا 18 سال (CBCL)1- بچه‌گانه تر از سن خود رفتار میکند.*درستگاهی درستنادرست2- بدون اجازه والدین مشروبات الکلی می‌خورد.*درستگاهی درستنادرست3- زیاد جر و بحث میکند.*درستگاهی درستنادرست4- کارهایی را که شروع میکند تمام نمی‌کند.*درستگاهی درستنادرست5- بندرت از چیزی لذت میبرد.*درستگاهی درستنادرست6- بیرون از توالت مدفوع میکند. در هر مکانی آب دهانش را می اندازد ( تف می کند).*درستگاهی درستنادرست7- پز میدهد و از خودش تعریف می کند.*درستگاهی درستنادرست8- نمی‌تواند برای مدت طولانی تمرکز یا توجه کند.*درستگاهی درستنادرست9- نمی‌تواند ذهن خود را از افکار خاصی (فکر وسواسی) رها کند.*درستگاهی درستنادرست10- نمی‌تواند آرام بنشیند،/ بی قرار و بیش فعال است.*درستگاهی درستنادرست11- به بزرگتر ها می‌چسبد یا به آن ها بسیار وابسته است.*درستگاهی درستنادرست12- از تنهایی شکوه و شکایت میکند.*درستگاهی درستنادرست13- به نظر می‌رسد گیج و سر در گم است.*درستگاهی درستنادرست14- زیاد گریه میکند.*درستگاهی درستنادرست15- نسبت به حیوانات بیرحم است.*درستگاهی درستنادرست16- نسبت به دیگران، بی رحم و زورگوست و آنها را آزار می دهد.*درستگاهی درستنادرست17- خیالبافی میکند یا در افکارش غرق می‌شود.*درستگاهی درستنادرست18- عمداً به خودش آسیب میزند یا دست به خود کشی میزند.*درستگاهی درستنادرست19- دلش می خواهد به او زیاد توجه کنند.*درستگاهی درستنادرست20- وسایل خودش را خراب میکند.*درستگاهی درستنادرست21- وسایل متعلق به افراد خانواده یا دیگران را خراب میکند.*درستگاهی درستنادرست22- در خانه نافرمانی میکند ( حرف گوش نمی دهد ).*درستگاهی درستنادرست23- در مدرسه نا فرمانی میکند ( حرف گوش نمی دهد ).*درستگاهی درستنادرست24- به اندازه کافی غذا نمی‌خورد.*درستگاهی درستنادرست25- با بچه های دیگر کنار نمی‌آید.*درستگاهی درستنادرست26- از رفتار بد خود، پشیمان نمی شود.*درستگاهی درستنادرست27- حسادت میکند.*درستگاهی درستنادرست28- در خانه، مدرسه یا هر جای دیگر مقررات را زیر پا می‌گذارد.*درستگاهی درستنادرست29- از حیوانات، موقعیت ها یا مکان های بخصوصی (بجز مدرسه) میترسد.*درستگاهی درستنادرست30- از رفتن به مدرسه میترسد.*درستگاهی درستنادرست31- از اینکه فکر یا کار بدی کند میترسد.*درستگاهی درستنادرست32- احساس میکند باید کامل و بی‌نقص باشد.*درستگاهی درستنادرست33- احساس میکند هیچکس او را دوست ندارد.*درستگاهی درستنادرست34- احساس میکند دیگران دست نیافتنی هستند.*درستگاهی درستنادرست35- احساس بی‌ارزشی یا حقارت میکند.*درستگاهی درستنادرست36- زیاد صدمه می‌بیند و در معرض سوانح قرار می‌گیرد.*درستگاهی درستنادرست37- زیاد جنگ و دعوا میکند.*درستگاهی درستنادرست38- دیگران زیاد سر به سرش می‌گذارند.*درستگاهی درستنادرست39- با افرادی که توی دردسر می‌افتند می‌گردد.*درستگاهی درستنادرست40- صداها و اصواتی می‌شنود که وجود خارجی ندارند (دیگران قادر به شنیدن آنها نیستند).*درستگاهی درستنادرست41- تکانشی یا بدون فکر عمل میکند.*درستگاهی درستنادرست42- ترجیح میدهد تنها باشد. *درستگاهی درستنادرست43- دروغ می‌گوید یا تقلب میکند.*درستگاهی درستنادرست44- عادت به ناخن جویدن دارد.*درستگاهی درستنادرست45- عصبی و بسیار حساس است.*درستگاهی درستنادرست46- حرکات و پرش های غیر ارادی در اندام بدن خود دارد.*درستگاهی درستنادرست47- کابوس یا خواب های وحشتناک می‌بیند.*درستگاهی درستنادرست48- بچه‌های دیگر از او خوششان نمی‌آید.*درستگاهی درستنادرست49- دچار یبوست است و شکمش کار نمی‌کند.*درستگاهی درستنادرست50- خیلی ترسو و مضطرب است.*درستگاهی درستنادرست51- احساس سرگیجه میکند.*درستگاهی درستنادرست52- زیاد احساس گناه می کند.*درستگاهی درستنادرست53- پرخوری میکند.*درستگاهی درستنادرست54- بی دلیل احساس خستگی شدید میکند.*درستگاهی درستنادرست55- اضافه وزن دارد.*درستگاهی درستنادرست56- بدون دلیل پزشکی مشخص، مشکلات جسمانی دارد.*درستگاهی درستنادرستالف) دردها (بجز سر درد و دل درد)*درستگاهی درستنادرستب) سر درد *درستگاهی درستنادرستج) تهوع و دل بهم خوردن*درستگاهی درستنادرستد) مشکلات بینایی (به جز مشکلاتی که با عینک اصلاح می‌شود)*درستگاهی درستنادرستعقببعدیصفحه 2 آزمون رفتاری کودک برای سنین 6 تا 18 سال (CBCL)ن) جوش یا سایر ناراحتی‌های پوستی *درستگاهی درستنادرستو) دل درد یا دل پیچه*درستگاهی درستنادرسته) استفراغ و بالا آوردن*درستگاهی درستنادرستی) سایر ناراحتی ها قید گردد: 57- بی دلیل با دیگران کتک کاری می کند.*درستگاهی درستنادرست58- با بینی، پوست یا سایر قسمت‌های بدنش ور می رود و آنها را زخم می کند.*درستگاهی درستنادرست59- در حضور دیگران با آلت تناسلیش بازی میکند.*درستگاهی درستنادرست60- با آلت تناسلیش زیاد بازی میکند.*درستگاهی درستنادرست61- در درس خواندن ضعیف است.*درستگاهی درستنادرست62- دست و پا چلفتی است.*درستگاهی درستنادرست63- ترجیح میدهد با بچه‌های بزرگتر از خودش باشد.*درستگاهی درستنادرست64- ترجیح میدهد با بچه‌های کوچک‌تر از خودش باشد.*درستگاهی درستنادرست65- از صحبت کردن خودداری میکند.*درستگاهی درستنادرست66- اعمال خاصی را بارها و بارها تکرار میکند. (وسواس عملی)*درستگاهی درستنادرست67- از خانه فرار میکند.*درستگاهی درستنادرست68- زیاد جیغ و داد میکند.*درستگاهی درستنادرست69- تودار است و مسائل را بروز نمی‌دهد.*درستگاهی درستنادرست70- چیزهایی را می بیند که وجود خارجی ندارند (دیگران قادر به دیدن آنها نیستند).*درستگاهی درستنادرست71- کمرو است و سریع دستپاچه می‌شود.*درستگاهی درستنادرست72- آتش روشن میکند.*درستگاهی درستنادرست73- مشکلات جنسی دارد.*درستگاهی درستنادرست74- دلقک بازی یا لودگی میکند.*درستگاهی درستنادرست75- خیلی خجالتی یا ترسو است.*درستگاهی درستنادرست76- کمتر از بچه های دیگر می خوابد.*درستگاهی درستنادرست77- در طول روز یا شب بیشتر از بچه های دیگر می‌خوابد.*درستگاهی درستنادرست78- بی‌توجه است یا حواسش به آسانی پرت می‌شود.*درستگاهی درستنادرست79- در صحبت کردن و یا در بیان کلمات مشکل دارد ( مثلا لکنت زبان دارد ).*درستگاهی درستنادرست80- مات و مبهوت به جایی خیره می‌شود.*درستگاهی درستنادرست81- از خانه دزدی میکند.*درستگاهی درستنادرست82- بیرون از خانه دزدی میکند.*درستگاهی درستنادرست83- چیزهایی را که احتیاج ندارد جمع میکند.*درستگاهی درستنادرست84- رفتار عجیب غریب دارد.*درستگاهی درستنادرست85- افکار عجیب غریب دارد.*درستگاهی درستنادرست86- کله شق، لجباز، عبوس یا زودرنج است.*درستگاهی درستنادرست87- خلق یا احساساتش ناگهان تغییر میکند.*درستگاهی درستنادرست88- زیاد اخم میکند.*درستگاهی درستنادرست89- بد گمان و شکاک است.*درستگاهی درستنادرست90- دشنام میدهد یا کلمات رکیک به کار میبرد.*درستگاهی درستنادرست91- می گوید از زندگی سیر شده و حرف های مأیوس کننده می زند.*درستگاهی درستنادرست92- در خواب راه می‌رود یا حرف میزند.*درستگاهی درستنادرست93- زیاد حرف میزند.*درستگاهی درستنادرست94- زیاد سر به سر دیگران می‌گذارد.*درستگاهی درستنادرست95- قشقرق راه می‌اندازد یا تندخو است.*درستگاهی درستنادرست96- درباره مسائل جنسی زیاد فکر میکند.*درستگاهی درستنادرست97- دیگران را تهدید میکند.*درستگاهی درستنادرست98- انگشت شست خود را می‌مکد.*درستگاهی درستنادرست99- سیگار یا قلیان می‌کشد. *درستگاهی درستنادرست100- در به خواب رفتن مشکل دارد.*درستگاهی درستنادرست101- از مدرسه فرار میکند.*درستگاهی درستنادرست102- دچار کم فعالیتی، کندی حرکت یا کمبود انرژی است.*درستگاهی درستنادرست103- ناراحت، غمگین یا افسرده است.*درستگاهی درستنادرست104- بیش از حد پر سر و صدا است.*درستگاهی درستنادرست105- از داروها و مواد مخدر برای مقاصد غیرپزشکی استفاده میکند (بجز الکل و تنباکو).*درستگاهی درستنادرست106- اموال عمومی را تخریب میکند.*درستگاهی درستنادرست107- در طول روز شلوارش را خیس میکند.*درستگاهی درستنادرست108- شب ادراری دارد.*درستگاهی درستنادرست109- نق نق میکند یا غر میزند.*درستگاهی درستنادرست110- اگر کودک یا نوجوان، پسر است: (آرزو می کند دختر باشد). اگر کودک یا نوجوان، دختر است: (آرزو می کند پسر باشد).*درستگاهی درستنادرست111- گوشه گیر است یا با دیگران رابطه ی نزدیکی ندارد.*درستگاهی درستنادرست112- نگران است.*درستگاهی درستنادرستعقببعدیآیا به همراه همسرتان یا شخص دیگری در همایش شرکت خواهید کرد؟*لطفا انتخاب کنیدبلهخیرلطفا نام خود و همراهتان را جهت صدور دعوتنامه بنویسید:*ایمیل خود را جهت دریافت دعوتنامه وارد کنید:عقبارسالاین زمینه باید خالی باشد
